Prénom:

Nom:

Âge:

Adresse actuelle:

Ville:

Code postal:

Téléphone:

Téléphone (travail):

Courriel:

Combien d’enfants à charge:

Si oui, habitent-ils avec vous en tout temps? Sinon, à quel rythme sont-ils à votre charge? )

Votre occupation :

Revenue annuel brut familial par année:

RENSEIGNEMENTS SUR LES AUTRES PERSONNES QUI VIVRONT AVEC VOUS (adultes et enfants)

* PERSONNE 1 *

Prénom:

Nom:

Âge:

Lien de parenté:

Occupation:

Revenue annuel brut par année:

* PERSONNE 2 *

Prénom:

Nom:

Âge:

Lien de parenté:

Occupation:

Revenue annuel brut par année:

* PERSONNE 3 *

Prénom:

Nom:

Âge:

Lien de parenté:

Occupation:

Revenue annuel brut par année:

* PERSONNE 4 *

Prénom:

Nom:

Âge:

Lien de parenté:

Occupation:

Revenue annuel brut par année:

* PERSONNE 5 *

Prénom:

Nom:

Âge:

Lien de parenté:

Occupation:

Revenue annuel brut par année:

* PERSONNES 6 *

Prénom:

Nom:

Âge:

Lien de parenté:

Occupation:

Revenue annuel brut par année:

* LOGEMENT ACTUEL *

Nombre de pièces:

Coût du loyer par mois:

Services :
Chauffé
Éclairé
Eau chaude

Autre services:

* LOGEMENT RECHERCHÉ *

Nombre de pièces désirés :

Quand seriez-vous prêt à déménager? :

Pourquoi désirez-vous quitter votre logement ?:

Est-ce qu’il y a d’autres critères importants à prendre en
considération?

Selon vous, pourquoi devrions-nous retenir votre candidature?

Comment avez-vous appris l’existence des coopératives? :